Paciente do sexo masculino, 63 anos, hipertenso e diabético em tratamento irregular, internou no quarto devido história de dor, edema, eritema e calor no dorso do pé direito e surgimento de ferida na região plantar deste pé (figura 1 e 2), dois dias após ferimento com prego.

            Inicialmente, fez uso de oxacilina (dose plena) por cinco dias, sem melhora. Posteriormente, ciprofloxacina associada a clindamicina. Durante a investigação, observou-se coleção no subcutâneo (do dorso e região plantar do pé direito) pela ressonância magnética do pé direito.

            Foi realizada cirurgia de drenagem da coleção purulenta profunda neste pé, sem comprometimento ósseo (figura 3). A cultura evidenciou Escherichia coli, sensível à ciprofloxacina.

            No 15°PO houve nova piora clínica, retornando a celulite e saída de secreção purulenta. A ressonância magnética deste pé evidenciou osteomielite e destruição óssea da cabeça do 3° e 4° metatarso direito.

            Realizada nova cirurgia, incluindo a retirada do tecido ósseo inviável e todo tecido infectado. Logo, iniciado Imipenem e Linezolida devido a gravidade do caso. Evidenciado na cultura da secreção Klebsiella pneumoniae ESBL. Posteriormente, feito o descalonamento antimicrobiano.

            Concomitante ao uso dos antimicrobianos, foi realizado controle glicêmico, otimização do tratamento da HAS, curativo no pé direito 2x dia, com colagenase nos tecidos com fibrina e necrose, e óleo de girassol nas partes com tecido de granulação. Posteriormente, fez curativo com safigel (que faz tanto desbridamento do tecido infectado, com fibrina e necrótico, quanto cicatrização do tecido de granulação) e aquacel (acelera o processo de cicatrização), evoluindo com melhora clínica progressiva (figura 4 e 5).

            Após, quatro meses de internação e cuidados rigorosos, houve melhora clínica e completa cicatrização das feridas no pé direito (figura 6 e 7).

            Portanto, para ocorrer tratamento adequado do pé diabético, é importante saber a intensidade do comprometimento deste pé, as bactérias mais prevalentes, investigação de complicações (ex: osteomielite ou coleção subcutânea), associado a antibioticoterapia precoce e eficaz, suporte clínico (ex: controle glicêmico) e curativo diário (1 a 2x dia).

Figura 1	Figura 2
Figura 3	Figura 4
Figura 5	Figura 6

Figura 7

Tabela 1. Classificação das infecções associadas aos agentes etiológicos esperados para cada tipo de lesão. Adaptada de IDSA guidelines.

Tabela 2. Tipos de infecção e opções de tratamento para cada tipo de lesão.

1- A vancomicina é para a cobertura de S. aureus resistente à oxacilina e Enterococcus sp resistente à ampicilina. Porém, pode ser usado a teicoplanina, linezolida ou a daptomicina.

2- Pode ser prescrito o meropenem e o ertapenem (este último não tem espectro de ação contra a Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii).

3- Dar preferência à piperacilina/tazobactan ou aos carbapenêmicos (imipenem ou meropenem) para a cobertura das bactérias gram negativas.

Fonte: Protocolo de uso de antimicrobianos no tratamento do pé diabético de Hospital de grande porte em Cuiabá-MT.